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Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen am 30.06.2020

Das Refeeding-Syndrom

| OriginalienChristian Zauner´? . Mathias Schneeweiss? . Monika Schmid? - Marlene Wewalka? ´ Österreichisches Akademisches Institut für Ernährungsmedizin (ÖAIE), Wien, Österreich ? Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Univ.-Klinik für Innere Medizin Ill, Medizinische© Der/die Autor(en) 2020Universität Wien, Wien, ÖsterreichDas Refeeding-SyndromRFS ist durch Elektrolytstörungen, Stö- rungen der Flüssigkeitshomöostase und durch metabolische Veränderungen cha- rakterisiert, die Organdysfunktionen bis hin zum plötzlichen Herztod nach sich ziehen können [7-12]. Das RFS ist kein neues Krankheits- bild, sondern bereits seit geraumer Zeit bekannt. Es ist erstmals nach dem Zwei- ten Weltkrieg bei schwerst malnutrier- ten Gefangenen beschrieben worden, die aus Konzentrationslagern befreit wurden [13, 14]. Bei diesen Personen war nach der Wiederaufnahme einer vermeintlich adäquaten Zufuhr von Nährstoffen die Mortalität mit bis zu 20% unerwartet hoch [13]. Es traten fatale Durchfälle, Herzversagen und neurologische Kom- plikationen, wie Krämpfe und Koma, auf. Erst viele Jahre später erkannten Wein- sier und Krumdieck, die 1981 den Begriff Refeeding-Syndrom“ in die Fachlitera- tur einführten, den direkten Zusammen- hang zwischen dem Refeeding und dem Auftreten von kardiovaskulären und pul- monalen Komplikationen, die bei chro- nisch malnutrierten Patienten während einer parenteralen Ernährung aufgetre- ten sind [7]. Auch wenn in den westlichen Indus- trienationen seit einiger Zeit die Inzidenz der Adipositas kontinuierlich ansteigt, ist das RFS auch in der heutigen Zeit nicht verschwunden. Häufig wird das RFS je- doch nicht erkannt und deshalb auch nicht entsprechend therapiert, wodurch es zu einer Verschlechterung des Überle- bens kommen kann [15-18]. Aus diesem Grund ist es wichtig, an diese potenzi- ell lebensbedrohliche Nebenwirkung zu denken und sich mit dieser Komplikation vertraut zu machen.PathophysiologieMan sieht nur, was man weiß, (J. W. von Goethe)Die genauen pathophysiologischen Ab- läufe im Rahmen eines RFS sind nach wie vor nicht restlos geklärt. Jedoch liegt den metabolischen Veränderungen ein abrupter Wechsel von katabolen hin zu anabolen Abläufen zugrunde (® Abb. 1; [19]). PO4 Phosphat, K Kalium, Mg Ma- gnesium, EZV Extrazelluläres Volumen Unter physiologischen Bedingungen ist die Glukose das bevorzugte oxidative Substrat für den Organismus. Davon be- nötigt der Körper zumindest 100-150 g pro Tag, um glukoseabhängige Gewe- be, wie das Zentralnervensystem, aus- reichend mit Energie zu versorgen sowie einem gesteigerten Proteinabbau vorzu- beugen [20]. Während einer reduzier- ten Nahrungszufuhr wird in der initia- len Fastenperiode Glukose primär auf dem Wege der Glykogenolyse bereitge- stellt. Die Glykogenolyse wird durch eine supprimierte Insulinsekretion und durch gesteigerte Glukagonsekretion aktiviert [21]. Mit zunehmender Dauer einer in- suffizienten Nahrungszufuhr kommt es zur Depletion der hepatalen Glykogen- speicher [10]. Parallel dazu wird in der Peripherie die Aktivität der Proteolyse und der Lipolyse gesteigert, wodurch ver- mehrt Glycerol, Aminosäuren und freie Fettsäuren freigesetzt werden [22]. Die Aktivierung dieser katabolen Stoffwech- selwege führt zu einem progredienten Verlust von endogener Fett- und Mus- kelmasse. Die freien Fettsäuren werden in der Leber zum Teil zu KetonkörpernNahrung spielt in unser aller Leben wie auch in medizinischen Belangen eine zentrale Rolle. Dabei ist eine adäquate Energie- und Nährstoffversorgung zur Vermeidung und in der Behandlung von Krankheiten essenziell. Eine unausge- wogene oder mangelhafte Ernährung führt unweigerlich zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Malnutrition. Ei- ne Malnutrition, die durch Hunger, Krankheit oder durch Altern hervorge- rufen wird, bedingt eine Veränderung der Körperzusammensetzung und eine Reduktion der Körperzellmasse, wo- raus eine verminderte körperliche und auch geistige Leistungsfähigkeit sowie eine Verschlechterung des klinischen Outcomes resultieren können [1]. Bei Aufnahme in einem Krankenhaus leiden etwa 20-50% der Patienten an einer präexistenten Malnutrition unter- schiedlichen Schweregrads. Diese führt zu vermehrten Komplikationsraten, zu Jängeren Spitalsaufenthalten und’ zu er- höhter Mortalität [2-4]. Aus diesem Grund ist insbesondere bei präexis- tent malnutrierten Patienten die rasche Etablierung einer adäquaten Ernäh- rungstherapie essenziell [5, 6]. Jedoch ist diese nicht ohne Risiken und ohne Nebenwirkungen, wobei die dadurch verursachten Komplikationen gravie- rend bis fatal sein können. Eine solche, potenziell tödliche Nebenwirkung stellt das Refeeding-Syndrom (RFS) dar. Das° umgewandelt [23]. Glycerol und gluco-plastische Aminosäuren fungieren in der Leber als Präkursoren der Glukoneoge- nese, Glukose kann darüber hinaus auch im Cori-Zyklus aus Laktat und Pyruvat gebildet werden [21]. Während dieserAktualisierung von: Zauner C, Zauner A, Lindner G, Kneidinger N, Schneeweiss A (2005) Das Refeeding-Syndrom. J Gastroenterol Hepatol Erkr3(4):7-1130 Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 2 - 2020 benötigt. Zusätzlich ist dieses Anion in viele enzymatische Prozesse involviert und es ist Bestandteil unterschiedlicher Nukleotide wie dem Adenosin-Triphos- phat [21]. Der im Refeeding nachweisbare In- sulinanstieg bedingt frühzeitig auch eine Retention von Natrium und somit von Flüssigkeit [19, 26]. Dieser Effekt wird auf eine von Insulin verursachte Antinatri- urese am renalen Tubulussystem zurück- geführt [29]. Die Natrium- und Wasser- retention führt zu einem Anstieg des ex- trazellulären Volumens, wodurch es zur Ausbildung von peripheren Ödemen und Anasarka kommt. Das kann durch ei- ne nahrungsbedingt erhöhte Natrium- zufuhr noch verstärkt werden [26, 28]. Thiamin (Vitamin Bı) ist für den menschlichen Organismus ein essen- zieller Mikronährstoff, wobei dieses wasserlösliche Vitamin im Organismus nicht in signifikanten Mengen gespei- chert werden kann [26, 30]. Thiamin hat eine relativ kurze Halbwertszeit undanaeroben Stoffwechsels nimmt ab. Die nun zugeführte Glukose wird wieder zum Hauptenergielieferanten und die Blutglukosespiegel steigen an. Die stei- genden Blutglukosespiegel verursachen einen drastischen Anstieg der Insulin- sekretion, wodurch anabole Prozesse stimuliert und Glukose sowie Elektroly- te in die Zellen geschleust werden. Die Verschiebung von Elektrolyten kann zu einem signifikanten Absinken ihrer Plas- maspiegel führen. Des Weiteren werden durch die intensivierte Insulinsekretion die Glykogen-, Fett- und Proteinsynthese gesteigert. Diese anabolen Stoffwechsel- wege benötigen Phosphat, Kalium und Magnesium, wodurch es zu einem weite- ren Abfall dieser Elektrolyte kommt und Hypomagnesiämie, Hypokaliämie und/ oder Hypophosphatämie manifest wer- den können [26, 29]. Phosphat hat viele physiologische Funktionen. Es fungiert als intrazellulärer Puffer und wird im zel- lulären Metabolismus, wie der Glykolyse und der oxidativen Phosphorylierung,initialen katabolen Stoffwechsellage ist der Grundumsatz erhöht [24]. Hält der Hungerstoffwechsel weiter an, nehmen die Aktivität der Proteolyse und auch der Grundumsatz wieder ab, um Kör- permasse konservieren zu können [25]. In dieser Zeit utilisieren die meisten Or- gane hauptsächlich freie Fettsäuren sowie Ketonkörper zur Energiegewinnung. Eine weitere unausweichliche Konse- quenz des Katabolismus ist ein Verlust von intrazellulären Elektrolyten (Kalium, Magnesium und Phosphat; [10, 23, 26, 271). Dieser zelluläre Elektrolytverlust bedingt einen kurzzeitigen Anstieg ihrer Plasmakonzentrationen, der umgehend zu deren renaler Elimination führt. Der renale Elekrolytverlust geschicht auf Ba- sis eines Austauschs mit Natrium, das im Katabolismus retiniert wird [28]. Eine Wiederaufnahme der Nahrungs- zufuhr (Refeeding) führt zu einer un- verzüglichen metabolischen Umstellung in Richtung Anabolismus [19]. Die Ak- tivität der Glukoneogenese und des die Flexibilität der Erythrozyten signifi- kant ab, wodurch in der Peripherie die Freisetzung von Sauerstoff deutlich ver- mindert ist (Tab. 1; [34]).Insulin | Glukagon ®Hypokaliämie, HypomagnesiämieDie Plasmakonzentrationen von Kali- um und Magnesium sinken ebenfalls aufgrund einer gesteigerten zellulären Aufnahme ab [19]. Eine moderate Re- duktion der Plasmakonzentrationen von Magnesium («0,5mmol/l) und Kalium («2,5 mmol/l), zusammen mit möglichen Elcktrolytverschiebungen zwischen un- terschiedlichen Organsystemen oder Medikamentennebenwirkungen (z.B. QTc-Verlängerungen), können zu Herz- rhythmusstörungen bis hin zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand führen [28]. Als weniger dramatische Symptome können diese Elektrolytstörungen weite- re Funktionsstörungen, wie körperliche Schwäche, Paralysen, Parästhesien, Ver- wirrtheit, Rhabdomyolysen und auch eine respiratorische Insuffizienz, verur- sachen (© Tab. 2; [10]).Ketogenese Vitamine | Mikronährstoffe |RefeedingAbb. 1 A Pathophysiologie des Refeeding-Syndroms. EZV Extrazelluläres Volumen, K Kalium, PO4 Phosphat, Mg Magnesium. (Modifiziert nach [19] und [27])doch sollte das Auftreten einer Tachykar- die, einer Tachypnoe und/oder von peri- pheren Ödemenanein RFS denkenlassen [9 10, 28], denn in letzter Konsequenz kann diese Komplikation zu respiratori- schem Versagen, Herz-Kreislauf-Versa- gen und auch zum Tod führen [7-9]:stellt eine wichtige Komponente in der aeroben Zellatmung dar [26]. Die im Rahmen des Refeedings gesteigerte Glu- koseoxidation bedingt einen erhöhten Thiaminbedarf, da dieses Vitamin im Kohlenhydratstoffwechsel als Kofaktor benötigt wird [19, 21, 30]. Es ist für die reguläre Konversion von Pyruvat zu Acetyl-CoA und im Zitratzyklus für die Oxidation von Ketosäuren erforderlich. Kommt es nun im Verlauf der durch den Hunger bereits verminderten Thiamin- reserven zu einer weiteren Abnahme der Thiaminkonzentration, kann Pyruvat im Zitratzyklus nicht mehr vollständig oxidiert werden und es erfolgt, über die Laktatdchydrogenase, eine Reduktion zu Laktat. Diese Reduktion von Pyruvat kann eine ausgeprägte metabolische Aci- dose mit Hyperlaktatämie hervorrufen [31].Natrium- und FlüssigkeitsretentionEine Natriumretention, die durch Hun- ger, Stress oder inflammatorische Prozes- se bedingt ist, wird im Refeeding durch eine gesteigerte Insulinsekretion, die eine Antinatriurese verursacht, und eine zu- sätzliche nahrungsbedingte Zufuhr noch weiter verstärkt [19, 26, 29]. Diese Ver- änderungen führen zu einer gesteigerten Flüssigkeitsretention und somit zu einer Expansion des extrazellulären Volumens, die periphere Ödeme und: ebenfalls ein Herzversagen auslösen kann. Das Risi- ko für ein Herzversagen wird durch ei- ne präexistente kardiale Atrophie noch weiter erhöht [28]. Darüber hinaus be- steht durch eine rasche Änderung der Natriumkonzentration die Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse [35].Die Hypophosphatämie wird zumeist als das Kardinalsymptom des RFS angesehen [8]. Diese ist durch eine gesteigerte zellu- läre Aufnahme und durch eine gesteigerte Phosphorylierung von Glukose bedingt [21]. Eine schwere Hypophosphatämie (Phosphat «0,32 mmol/l) verursacht neu- romuskuläre oder auch muskuloskeletta- le Funktionsstörungen mit Parästhesien und Krampfanfällen bzw. Muskelschwä- che und eine gestörte Muskelkontrak- tilität. Diese Muskelfunktionsstörungen können zu einer respiratorischen Insuf- fizienz führen, die in eine alveoläre Hy- poventilation und auch in ein respirato- risches Versagen münden kann [28]. Als weitere Symptome einer Hypophosphat- ämie sind Rhabdomyolysen, Thrombo- zytopenien, Gerinnungsstörungen und Störungen der Leukozytenfunktion be- schrieben [10, 32, 33]. Zusätzlich nimmtKlinische SymptomatikThiaminmangelDas RFS reflektiert eine nichtbedarfsge- rechte, unausgewogene Ernährung, die zu einer Depletion von Elektrolyten und Vitaminen führt und somit unterschied- liche klinische Symptome verursachen kann. Oft präsentieren sich die Sympto- me eines RFS als relativ unspezifisch; je-Eine durch das Refeeding bedingte Ak- tivierung des Kohlenhydratstoffwechsels kann zu einem akuten Thiaminmangel führen, der typische neurologische De- fekte mit anhaltenden Gedächtnisstörun-32 | Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 2 - 2020 Zusammenfassung - Abstractgen (Wernicke-Korsakow-Syndrom; "ze- rebrale Beriberi“) oder auch Defekte des peripheren Nervensystems mit brennen- den Sensationen der unteren Extremitä- ten sowie Gefühlsstörungen und Schwä- che der oberen und unteren Extremitä- ten (Neuropathien; "trockene Beriberi“) verursacht [36]. Eine kardiovaskuläre Beeinträchti- gung, die mit einem Thiaminmangel einhergeht, wird als "feuchte Beribe- ri“ bezeichnet. Die chronische Form präsentiert sich mit einer peripheren Vasodilatation, einem reduzierten Ge- fäßwiderstand und einer nachfolgenden Flüssigkeitsretention. Die Patienten ent- wickeln aufgrund der Flüssigkeitsüber- ladung periphere Ödeme bzw. Anasarka [26, 36]. In der akuten Phase sind Ta- chykardie, eine arterielle Hypotension und eine Laktatacidose nachweisbar, die auf eine Linksherzinsuffizienz zurückzu- führen sind [37]. In letzter Konsequenz kann die kardiale Beeinträchtigung zu einem Lungenödem und zur kardia- len Dekompensation mit Herzversagen führen. Diese Störungen sind bei Pati- enten mit einer präexistent reduzierten Herzmuskelmasse, die durch eine Mal- nutrition bedingt ist, noch viel deutlicher ausgeprägt [38].© Der/die Autor(en) 2020C. Zauner - M. Schneeweiss - M. Schmid - M. WewalkaDas Refeeding-SyndromZusammenfassung Das Refeeding-Syndrom stellt bei mal- nutrierten Personen eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation einer wiederbegannenen Nährstoffzufuhr dar. Es ist durch Störungen der Elektrolyt- und Flüssigkeitshomöostase sowie durch Vitaminmangelzustände charakterisiert und kann sowohl durch eine orale, enterale und auch parenterale Energiezufuhr verursacht werden. Das Refeeding-Syndrom tritt zumeist sehr rasch auf, sodass in der Frühphase einer Ernährungstherapie ein rigoroses metaboli- sches Monitoring vorzunehmen ist. Dadurch ist es möglich, diese Komplikation rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln, noch bevorOrgandysfunktionen auftreten. Bei Personen mit einem hohen Risiko für eine Malnutrition sollte die Nährstoffzufuhr zunächst mit einer geringen Menge begonnen und diese im Verlauf nur langsam gesteigert werden. Elektrolyte, Flüssigkeit und Vitamine sind adäquat zu substituieren. Es ist essenziell, bei Beginn einer Nährstoffzufuhr an die Möglichkeit eines Refeeding-Syndroms zu denken.Schlüsselwörter Hypophosphatämie - Thiamin - Malnutrition Elektrolytstörungen - Plötzlicher Herztodof this complication. In persons with a high probability for malnutrition it is judicious to start refeeding slowIy and modestly increase the amount of the substrates over time. Electrolytes, fluids and vitamins should be administered adequately. Nonetheless, it is essential to be aware of this complication associated with nutritional therapy.Refeeding syndrome is a potentially life- threatening condition, which can occur in malnaurished persons after restarting of nutritional support. This complication encom- passes disturbances in electrolyte and fluid homeostasis as well as vitamin deficiencies and possible organ dysfunctions. It can be provoked by oral, enteral and parenteral energy supply. The refeeding syndrome usually occurs early. Thus, careful metabolic monitoring is highly recommended. This ensures accurate recognition and treatmentDarüber hinaus führt ein Mangel an Thiamin zu einer verminderten Aktivität von thiaminabhängigen Enzymen, wes- halb Pyruvat nicht suffizient zu Acetyl- CoA konvertiert werden kann. Dadurch kommt es zu einer eingeschränkten Funktion des Zitratzyklus, wodurch Py- ruvat und Laktat akkumulieren. Die daraus resultierende metabolische Aci- dose kann Übelkeit, Erbrechen und ausgeprägte Bauchschmerzen verursa- chen ( gastrointestinal Beriberi“) sowie auch zum Tod der Patienten führen [31, 39].Keywords Hypophosphatemia + Thiamine - Malnutrition - Electrolyte disturbances Sudden deathdie Konzentrationen der Aminosäuren im Plasma an. Dieser Anstieg kann in der Folge die Kapazitäten des hepatalen Harnstoffzyklus überfordern, wodurch vermehrt Ammoniak gebildet wird [40]. Diese Hyperammonämie wurde mit dem Tod mangelernährter Patienten in Zusammenhang gebracht, die eine pro- teinreiche Ernährung erhalten haben [41].im Verlauf dessen potenzielle Komplika- tionen zu antizipieren. Aus diesem Grund ist es essenziell, potenzielle Risikopatien- ten zu identifizieren. Alle Patienten, die über mehrere Tage wenig oder keine Nah- rung zugeführt haben, laufen Gefahr, ein RFS zu entwickeln. Hierbei sind Patien- ten mit Anorexia nervosa, neben onkolo- gischen und geriatrischen Patienten, be- sonders gefährdet. Des Weiteren zählen auch kritisch Kranke oder Patienten nach einer großen Operation zum gefährde- ten Personenkreis (8 Tab. 3). Die meis- ten Risikofaktoren stehen im Einklang mit den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE; & Tab. 4; [43]). Weitere Risikofaktoren sind ein höheres Lebensalter, ein vermin- dertes Serumalbumin oder Präalbumin,Im Hungerstoffwechsel wird als Aus- druck einer metabolischen Anpassung der Proteinkatabolismus reduziert, um die noch verbleibende fettfreie Körper- masse zu konservieren [25]. Dabei wer- den die Enzymaktivitäten des Aminosäu- restoffwechsels vermindert. Aus diesem Grund steigen während eines RefeedingsGrundsätzlich herrscht Einigkeit darü- ber, dass die Prävention einen wichtigen Faktor im Management des RFS darstellt [42]. Dabei ist es wesentlich, bereits vor dem Beginneiner Ernährungstherapie an die Möglichkeit eines RFS zu denken undJournal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 2 + 2020 | 33 Tab. 1 Klinische Symptome bei schwerer EN ENEN Akute Tubulusnekrose Akute Enzephalopathie Krampfgeschehen ParästhesienTab.2 Klinische Symptome einer schwe- ren Hypokaliämie und Hypomagnesiämie. (Modifiziert nach [9]) ; Hypokaliämie Hypomagne- siämie Herzrhythmus- Herzrhythmus- störungen störungen Herzstillstand Hypertension Hypotension Anorexie Obstipation Bauchschmerzen Paralytischer lleus HypokaliämieTab.3 Risikofaktoren für eine Malnutriti- on AIDSAlkoholkrankheit Anorexia nervosaAutoimmunerkrankungen Bariatrische Chirurgie Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Chronische InfektionenMuskelschwäche (Zwerchfell, Interkostal- muskulatur etc.) Respiratorisches Versagen Kardiomyopathie RhabdomyolyseChronische PankreatitisDemenzDrogenabhängigkeitParalyse Ataxie Parästhesie Parästhesien Rhabdomyolyse Schwäche Schwäche Tetanie Verminderte Harnkon- Tremor zentrierung Glukoseintoleranz Metabolische AlkaloseAnämie Leukozytenfunktionsstörung Depletion von ATP Depletion von 2,3-Diphosphoglyzerat in Erythrozyten Thrombozytopenie Thrombozytenfunktionsstörung OsteomalazieEigenwillige Diäten Endokrinologische Erkrankungen Geriatrische PatientenHungerstreik Intestinale Malabsorption/Maldigestion Lebererkrankungen Längere NahrungskarenzATP Adenosin-TriphosphatOnkologische PatientenEEE Ze KO N AAN LSInzidenz und DiagnoseUngeplanter Gewichtsverlust >10 % innerhalb der letzten 3-6 MonateFür das Entstehen eines RFS stellt die Malnutrition eine Conditio sine qua non dar; jedoch entwickeln nicht alle mal- nutrierten Patienten ein RFS [9]. Die Inzidenz wird in der Literatur als sehr variabel angegeben; für unterschiedliche Patientengruppen sind Inzidenzraten zwischen 0 und 80% beschrieben wor- den [44]. Diese markanten Unterschiede in der Inzidenz sind vermutlich darauf zurückzuführen, dass es nach wie vor keine allgemein anerkannte Definition für das RFS gibt. Obwohl das RFS bereits seit etwa 70 Jahren bekannt ist, besteht keine Einigung darüber, ob die Dia- gnose einzig anhand unterschiedlicher Laborparameter gestellt werden kann oder ob zusätzlich klinische Symptome vorliegen müssen [13, 14, 37, 44, 47, 53, 54]. Stanga und Kollegen unterscheiden zwischen einem "symptomatischen“ und einem "möglichen“ bzw. "biochemischenGeringe/keine Nahrungsaufnahme >5 TageVerminderte K-, PO4- oder Mg-Spiegel vor Beginn einer Ernährungstherapie Bei Vorliegen von 1 Hauptrisikofaktor oder 2 Nebenrisikofaktoren ist der Patient sehr gefährdet, ein Refeeding-Syndrom zu entwickeln BMI Body-Mass-Index, K Kalium, PO4 Phosphat, Mg Magnesiumein vermindertes Serummagnesium, eine erhöhte Nahrungszufuhr im Rahmen ei- ner medizinischen Ernährungstherapie, ein erniedrigtes Insulin-like growth fac- tor 1, ein Scorewert von >3 im Nutrition Risk Score(NRS)-2002 sowie eine enter- ale Ernährung als Teil der medizinischen Ernährungstherapie [44-50]. Das Auftreten eines RFS ist prinzi- piell von der Art der Nahrungszufuhr unabhängig. Es kann sowohl durch eine orale, eine enterale als auch durch eine parenterale Zufuhr verursacht werden [9]. Jedoch ist das Risiko nicht für je- de Art der Energiezufuhr gleich hoch; so konnte ‚gezeigt werden, dass es bei einer oralen Zufuhr am geringsten ist. Höhere Inzidenzraten findet man bei ei- ner medizinischen Ernährungstherapie,wobei die Inzidenz bei einer entera- len Ernährung über eine nasogastrale Sonde, im Vergleich zu einer paren- teralen Ernährung, um 20% höher ist [51]. Als mögliche Ursache dafür wurde ein durch die enterale Ernährung in- duzierter, höherer Anstieg vom Gastrin inhibitorischen Peptid (GIP) und Gluca- gon-like peptide(GLP)-1 angenommen, wobei diese Inkretine eine erhöhte/ überschießende Insulinsekretion verur- sachen können [51, 52]. Darüber hinaus ist das Risiko, ein RFS zu entwickeln, durch eine Glukoseinfusion, die einer medizinischen Ernährungstherapie vor- angeht, noch weiter erhöht [47].‘ RFS“; dies in Abhängigkeit davon, obausschließlich Elektrolytveränderungen oder auch zusätzlich klinische Sympto- me vorliegen, die lebensbedrohlich sein können. Letzteres wird von den Autoren auch als full-blown RFS“ bezeichnet34 Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 2 - 2020 Tab.5 _ Substitutionstherapie bei einem Refeeding-Syndrom Energie Phosphat Kalium Magnesium Natrium Thiamin Substi- 5-10kcal/kgKGund 0,02-0,03 mmol/kgKG und Max. 20 mmol/h Ab «0,5 mmol/l Restriktion 200-300 mg tution Tag Stunde (oral oder i.v.) Langsam steigern Bis 0,65 mmol/l Oftmals gemeinsame Korrektur = Bis zur metabolischen Stabili-nötigsierung[27]. Walmsley unterscheidet zwischen einem "definitiven“ und einem "mög- lichen RFS“. Für ein "definitives RFS“ müssen sinkende Phosphatkonzentra- tionen gemeinsam mit Veränderungen der Flüssigkeitshomöostase nachweisbar sein. Für die Diagnose eines "möglichen RFS“ sind neben einer Störung der Flüs- sigkeitshomöostase sinkende Serumka- lium- und/oder Magnesiumspiegel zu dokumentieren [29]. In einer rezenten Arbeit von Friedliund Kollegen wird zwi- schen einem "imminentem“ und einem "manifesten RFS“ differenziert. Wenn während eines Refeedings innerhalb von 72h Elektrolytstörungen auftreten, liegt ein "imminentes RFS“ vor; wenn noch zusätzlich klinische Symptome (wie Ödeme, respiratorische Insuffizienz und/oder Herzinsuffizienz) detektier-bar sind, liegt ein manifestes RFS“ vor [28]. Rio et al. definieren das RFS als Veränderungen von Elektrolytkonzen- trationen, die gemeinsam mit peripheren Ödemen oder einer Flüssigkeitsüberla- dung sowie mit Organdysfunktionen, wie einem respiratorischen Versagen, einem Herzversagen oder einem Lun- genödem, auftreten [47]. In einer älte- ren Arbeit wird das RFS ausschließlich auf Basis sinkender Phosphatspiegel (Abfall der Phosphatkonzentration um >0,16 mmol/l auf Werte «0,65 mmol/l) diagnostiziert [48]. Die Definitionen der beiden letztgenannten Arbeiten kommen aktuell in der Literatur am häufigsten zur Anwendung [44]. Somit wird das RFS in den meisten Studien über erniedrigte oder sinkende Elektrolytkonzentrationen definiert, wo-bei die Hypophosphatämie zumeist als Kardinalsymptom angesehen wird. Je- doch bedeutet das Auftreten einer Hy- pophosphatämie nichtunweigerlich, dass ein RFS vorliegt. So manche Elektrolyt- veränderung dürfte eine normale Reakti- on auf das Refeeding sein und den Patien- ten nicht notwendigerweise Schaden zu- fügen [35]. Im klinischen Alltag scheint trotzdem die Diagnostik eines RFS an- hand der Hypophosphatämie sinnvoll, um es vor dem Auftreten eines full- blown RFS“ mit diversen Organdysfunk- tionen erkennen und somit frühzeitig be- handeln zu können. Das RFS entwickelt sich nach Beginn einer Ernährungstherapie zumeist sehr rasch. In den meisten Studien wird ein Auftreten innerhalb der ersten 72h be- schrieben, Jedoch sind auch Zeitfenster | Originalienwerden. Dazu ist eine Substitution von 200-300 mg pro Tag entweder peroral oder intravenös empfohlen (@ Tab. 5). Diese Substitution sollte über mehrere Tage, bis zur nachhaltigen metabolischen Stabilisierung, fortgesetzt werden [35, 43]. Eine moderate («0,65 mmol/l) oder schwere («0,32 mmol/l) Hypophosphat- ämie kann durch eine intravenöse Sub- stitution ausgeglichen werden [19]. Eine Hypokaliämie und eine Hypomagne- siämie entstehen häufig parallel [59]. Hierbei ist zu beachten, dass eine erfolg- reiche Korrektur einer Hypokaliämie nur gemeinsam mit der Korrektur der Hypomagnesiämie möglich ist, da diese einen Hyperaldosteronismus induziert. Dieser erhöht seinerseits die renale Kaliumelimination und beeinflusst die zelluläre Kaliumverteilung. Somit muss in diesem Fall eine gleichzeitige Substi- tutionstherapie erfolgen (Tab. 5; [19, 60])-Tag 1-3 KK alla ee1 Mo aN IK el alafs a EEETag 7 -10 oT Kelle mind. ein- bis 2-mal/WocheAbb. 2 A Monitoring von Patienten mit Risikofaktoren für ein Refeeding-Syndrom; Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, SpO2); Labor (PO4, K, Mg, Na, Ca,BZ, BUN, Kreatinin, Harnelek- trolyte, NH3); Körpergewicht/Flüssigkeitsbilanz; klinisch-physikalischer Status (Hydratationszustand, Ödeme, kardiopulmonaler Status). (Modifiziert nach [19] und [28])4-7 Tage, in den Zielbereich gestei- gert werden (nach dem Prinzip "low and slow“; [35, 43]). Die Steigerungsge- schwindigkeit ist dabei von der individu- ellen metabolischen Stabilität abhängig. Bei einer sehr drastischen Malnutrition bzw. bei einem ausgeprägten RFS sollten initial eine noch geringere Energiezufuhr (5kcal/kgKG und Tag) und noch langsa- mere Steigerungsraten gewählt werden. Dieses Vorgehen ist oftmals bei Patienten mit einem Body-Mass-Index «14kg/m oder bei Patienten erforderlich, die wäh- rend der vergangenen 2 Wochen eine vernachlässigbare Energiezufuhr hatten [28, 43]. Durch eine restriktive Energie- zufuhr am Beginn und eine langsame Steigerung der Energiezufuhr im Verlauf konnte das Überleben von Patienten mit einem RFS signifikant verbessert wer- den [56, 57]. Hierbei zeigt sich: "A little nutrition support is good, too much is lethal“ [8]. Trotz der empfohlenen restriktiven Energiezufuhr sollte der Versuch unter- nommen werden, den beeinträchtigten Proteinstatus zu verbessern. Dazu wird eine Proteinzufuhr von 1,2 bis 1,5g/ kgKG und Tag (bezogen auf das indivi- duelle Idealgewicht) empfohlen [5, 35]. Währenddessen ist das Serumammoni- ak regelmäßig zu bestimmen (© Abb. 2). Gleichzeitig® sollte die Glukosezufuhr auf die Menge der endogenen Gluko- seproduktion (ie. etwa 150g pro Tag) begrenzt werden, um die Freisetzung von Insulin zu minimieren [58]. Die. körpereigenen Thiaminspeicher können im Rahmen einer Malnutriti- on schr leicht und sehr rasch depletiert werden. Ein solcher Thiaminmangel soll- te bereits prophylaktisch ausgeglichenProphylaxe und TherapieDie Basis einer erfolgreichen Prophyla- xe und Therapie eines RFS liegt darin, diese potenzielle Nebenwirkung einer Ernährungstherapie zu erkennen. Dazu sind vor dem Wiederbeginn einer Nähr- stoffzufuhr, vor allem bei malnutrierten Patienten, Vitalparameter und der Flüs- sigkeitsstatus sowie Blutzuckerwerte, Harnelektrolyte und die Serumelektroly- te — hier insbesondere Natrium, Kalium, Magnesium und Phosphat - zu kon- trollieren. Werden dabei Veränderungen im Elektrolyt- bzw. Flüssigkeitshaushalt festgestellt, sind diese umgehend zu korrigieren (® Tab. 5). Eine individuelle Substitutionstherapie von Elektrolyten und von Flüssigkeit kann bereits vor oder parallel zu einer Ernährungsthera- pie erfolgen, wobei die Flüssigkeitszufuhr überaus vorsichtig erfolgen sollte [35]. Es ist aber wünschenswert, dass diese notwendigen Substitutionstherapien zu keinen weiteren Verzögerungen der Nah- rungszufuhr führen [9]. Die genannten Parameter sind im Verlauf der Ernäh- rungstherapie im Sinne eines intensiven metabolischen Monitorings sehr engma- schig zu kontrollieren und gegebenenfalls entsprechend auszugleichen, wobei bei schweren Verlaufsformen die Elektroly- te in den ersten 3 Tagen 2-mal täglich bestimmt werden sollten (8 Abb. 2; [19, 28, 55]).ao.Univ.-Prof. Dr. Christian Zauner Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Univ.-Klinik für Innere Medizin Ill, Medizinische Universität Wien Spitalgasse 23, 1090 Wien, Österreich christian.zauner@meduniwien.ac.atFunding. Open access funding provided by Medical University of Vienna.Einhaltung ethischer RichtlinienInteressenkonflikt. C. Zauner, M. Schneeweiss, M. Schmid und M. Wewalka geben an, dass kein Inter- essenkonflikt besteht.Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli- chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge- mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom- men wurden.Die Nährstoffzufuhr sollte bei mal- nutrierten Patienten mit einer niedrigen Rate (max. 10kcal/kgKG und Tag) be- gonnen und danach nur langsam, überDie in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil- dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be-36 | Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 2 + 2020 treffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma- terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen,Aubry E et al (2018) Refeeding syndrome in the frail elderly population: prevention, diagnosis and management. Clin Exp Gastroenterol 11:255-264 Brooks MJ, Melnik G (1995) The refeeding syndrome: an approach to understanding its complications and preventing its occurrence. Pharmacotherapy 15:713-726Freeland RA, Briggs S (1977) A biochemical approach to nutrition. Chapman & Hall, London Tresley J et al (2008) Refeeding syndrome: recog- nition is the key to prevention and management. JAmDiet Assoc 108:2105—-2108 . 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